1- Tu fecha de nacimiento (Día / Mes / Año)

2- Tu código postal

3- Tu estado civil

4- ¿Fumas

5- ¿A qué te dedicas

6- Tu estatura y peso

7- ¿Para quién quieres la póliza Si incluyes familiares por favor describe: Nombre, edad y parentesco

8- ¿Tú o tu familia han tenido alguna enfermedad, accidente o cirugía De ser positivo, por favor pon fecha de ocurrencia

9- ¿En caso de atención médica dónde se atenderán Menciona el nombre del hospital de tu preferencia

10- Actualmente ¿Cuánto pagas por una consulta con un médico especialista

11- ¿Cuánto estarías dispuesto a erogar en caso de algún accidente o enfermedad, sin que te desequilibre económicamente

12- ¿Tienes planes de tener un hijo

13- Tu formalidad habla de ti: ¿Te comprometes a asistir a tiempo y sin distracciones a la sesión